Приложение N 10. Заявление юридического лица о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 10

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                   (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            юридического лица о предоставлении копии лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     Прошу предоставить _________________________________________________

                          (указывается полное и (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________

           сокращенное наименование, в том числе фирменное

         наименование лицензиата в соответствии с его уставом)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается адрес места нахождения лицензиата

                       в соответствии с его уставом)

заверенную  копию  лицензии на осуществление образовательной деятельности

и  (или) приложения(ий) N _______, Серия __________________, номер бланка

____________________,  к  лицензии  от  "____"  _______________ 20 __ г.,

N __________, Серии ______________, номер бланка _____________,  выданную

департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

________________________ _________ ______________________________________

(наименование должности  (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя лицензиата)    М.П.          руководителя лицензиата)