Приложение N 5. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                   (наименование лицензирующего органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии

            на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     Прошу    переоформить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности (или  приложение(я) N ______, серия __________, номер бланка

приложения _________ к лицензии), от "____" __________20 __ г., N ______,

серия ______, номер бланка _________, выданную __________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

                (указываются основания для переоформления лицензии)

     а) изменением места жительства лицензиата;

     б)  изменением  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

лицензиата;

     в)    изменением   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

лицензиата;

     г)  намерением  оказывать образовательные услуги по реализации новых

образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;

     д)    намерением    осуществлять   образовательную  деятельность  по

адресу(ам)    места(м)    осуществления    образовательной  деятельности,

неуказанному(ых) в приложении к лицензии;

     е)  необходимостью  исключения  из  приложения к лицензии адреса(ов)

мест(а)    осуществления    образовательной    деятельности,  в  связи  с

прекращением образовательной деятельности по этому(им) адресу(ам);

     ж)  необходимостью  исключения  из  приложения(ий)  к  лицензии вида

образования,    уровня   образования,  профессии(ий),  специальности(ей),

направлений   подготовки  (для  профессионального  образования),  подвида

дополнительного  образования,  в  связи  с  прекращением  образовательной

деятельности.

     Фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность:_______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная деятельность:____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной    государственный  регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

                                 (указываются реквизиты свидетельства о

_________________________________________________________________________

 государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального

         предпринимателя, с указанием адреса места нахождения органа,

_________________________________________________________________________

                  осуществляющего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные  документа  о  постановке  индивидуального предпринимателя на

учет в налоговом органе _________________________________________________

                       (указываются код причины и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты

_________________________________________________________________________

               свидетельства о постановке на налоговый учет)

по следующим  образовательным  программам  (с указанием вида образования,

уровня образования, подвида дополнительного образования):

Общее образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование основной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы профессионального обучения	Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  государственной  услуги, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя _____________

     Адрес    электронной   почты  индивидуального  предпринимателя  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

                      __________________ ________________________________

                             (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                       М.П. (при наличии)   (последнее при наличии)

                                         индивидуального предпринимателя)