Приложение N 9. Заявление индивидуального предпринимателя о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 9

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                   (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         индивидуального предпринимателя о прекращении действия

         лицензии на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     На  основании подпункта 1 пункта 13 статьи 20 Федерального закона от

04  мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

прошу прекратить действие лицензии от "____"__________20 __ г., N ______,

серия ______, номер бланка _________, выданную __________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с          прекращением лицензируемого вида деятельности

            (указываются основания для предоставления дубликата лицензии)

     Фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

                              (указывается адрес места жительства)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной    государственный  регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

                                 (указываются реквизиты свидетельства о

_________________________________________________________________________

 государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального

       предпринимателя, с указанием адреса места нахождения органа,

_________________________________________________________________________

              осуществляющего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные  документа  о  постановке  индивидуального предпринимателя на

учет в налоговом органе _________________________________________________

                       (указываются код причины и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

     индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты

               свидетельства о постановке на налоговый учет)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  государственной  услуги, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:____________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя _____________

     Адрес    электронной   почты  индивидуального  предпринимателя  (при

наличии) ________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

       __________________ _______________________________________________

           (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

       М.П. (при наличии)         индивидуального предпринимателя