Приложение N 12. Заявление юридического лица о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 12

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                   (наименование лицензирующего органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         юридического лица о предоставлении сведений из реестра

         лицензий на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     Прошу  предоставить  сведения  из  реестра лицензий на осуществление

образовательной _________________________________________________________

                (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

             наименование, в том числе фирменное наименование

                 лицензиата в соответствии с его уставом)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

и адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с его уставом)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

________________________ _________ ______________________________________

(наименование должности  (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя лицензиата)    М.П.          руководителя лицензиата)