Приложение N 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                  (наименование лицензирующего органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     Соискатель лицензии:________________________________________________

                          (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

                                 индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _____________ N _______________,

выдан "___" _________ ________ года _____________________________________

                                               (кем выдан)

просит    предоставить   лицензию   на    осуществление   образовательной

деятельности.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности соискателя лицензии ________________________________________

     Основной    государственный  регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

                                 (указываются реквизиты свидетельства о

_________________________________________________________________________

  государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя, с указанием адреса места нахождения органа,

_________________________________________________________________________

                осуществляющего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные  документа  о  постановке  индивидуального предпринимателя на

учет в налоговом органе _________________________________________________

                       (указывается код причина и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты

_________________________________________________________________________

              свидетельства о постановке на налоговый учет)

по следующим    видам    образования,  уровням  образования,  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование основной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы профессионального обучения	Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  государственной  услуги, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) __________

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

____________________ __________________ _________________________________

                         (подпись)           фамилия, имя, отчество

                     М.П. (при наличии)      (последнее при наличии)

                                               соискателя лицензии)