Приложение N 9. Форма пояснительной записки по случаю смерти ребенка первого года жизни вне медицинского учреждения

Приложение N 9
к приказу
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 сентября 2014 г. N 685

                     Форма пояснительной записки

 по случаю смерти ребенка первого года жизни вне медицинского учреждения*

          (предоставляется совместно с экстренным извещением

         о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни)

- Ф.и.о., должность лица, предоставляющего пояснительную записку.

По случаю смерти ребенка (ф.и.о. ребенка) могу пояснить следующее

- Родители.....

- Профессия родителей, род деятельности

- Место наступления смерти

- Видимые причины смерти

- В случае болезни: когда заболел, получал ли лечение,    обращался ли за

медицинской помощью, если не обращался отразить причины

- В случае наступления смерти в тундре отразить            удаленность от

населенного пункта, характер погоды, наличие средств связи и транспорта.

- Другая информация имеющая отношение к летальному исходу.

     * Пояснительная записка направлена на выявление причин   наступления

смерти ребенка и условий способствующих летальному исходу.      Причины и

условия могут быть медицинского, социального, криминального       и иного

характера.

     Пояснительная записка составляется со слов        родителей или иных

свидетелей.