Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 21 июля 2016 г. N 1322 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о
согласовании или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"
(с изменениями от 21 июня 2016 г.)

                                                Муниципальное образование

                                                город Губкинский

                                                Председателю комиссии

                                                _________________________

                                Заявление

               о переустройстве и (или) перепланировке

                             жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                    помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                         случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

                  реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия,

                  номер,  кем  и  когда выдан),  место  жительства, номер

                  телефона;    для    представителя    физического   лица

                  указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,

                  реквизиты    доверенности,    которая   прилагается   к

                  заявлению.

                  Для   юридических    лиц   указываются:   наименование,

                  организационно-правовая     форма,      адрес     места

                  нахождения,  номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

                  лица,     уполномоченного     представлять     интересы

                  юридического лица,  с  указанием  реквизитов документа,

                  удостоверяющего   эти   правомочия   и   прилагаемого к

                  заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

               найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" _______ 200___ г.

по "_____" _______ 200___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________

часов в _____________________ дни

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма от "___" ____ ___ г. N ______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

________________________________________________________ на ______ листах,

        подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ______ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___"______ 200__ г. ___________________ ________________________________

                     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"______ 200__ г. ___________________ ________________________________

                     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"______ 200__ г. ___________________ ________________________________

                     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"______ 200__ г. ___________________ ________________________________

                     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"______ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________

Выдана расписка в получении документов "___"______ 200__ г. N ___________

Расписку получил                  "___"______ 200__ г.

                                  ____________________

                                   (подпись заявителя)

______________________________________        _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,                 (подпись)

         принявшего заявление)