Приложение N 4. Форма информации

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидий
из окружного бюджета организациям
для возмещения затрат,
связанных с оказанием социальных услуг
лицам без определённого места жительства
и без определённых занятий

                         ФОРМА ИНФОРМАЦИИ

                            ИНФОРМАЦИЯ

            о деятельности организации за последние три года

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование организации)

     1. Цели,  предмет  и виды  деятельности организации согласно уставу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Основная деятельность:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Задачи, решавшиеся в рамках основной деятельности:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Предоставленные социальные услуги:

N п/п	Наименование социальных услуг	Период оказания услуг	Количество получателей социальных услуг	Полученные и планируемые результаты
1	2	3	4	5

     4. Описание материально-технической базы организации:

Перечень оборудования, используемого для оказания социальных услуг	Срок приобретения
1	2

     5. Описание кадрового потенциала организации:

Перечень специалистов, участвующих в оказании социальных услуг	Количество специалистов
1	2

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

______________________ _____________ ____________________________________

(занимаемая должность)    (подпись)               (Ф.И.О.)

МП