Приложение. Акт осмотра самоходных машин и других видов техники в процессе их использования

Приложение
к Порядку
оформления результатов
плановых (рейдовых) осмотров

                           Акт N _________

      осмотра самоходных машин и других видов техники в процессе

                         их использования

"____"_____________20____г.                   по адресу: ________________

(место составления)

     Мною: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке должностных лиц Министерства внутренних дел

указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности

              сотрудников Министерства внутренних дел)

был  проведен  осмотр  в ходе проведения, которого выявлены (не выявлены)

нарушения  обязательных  требований  (с указанием положений (нормативных)

правовых актов):

N п/п	Наименование самоходной машины	Гос. регистр. знак N	Владелец (собственник)	Выявленные нарушения	Принятые меры	Подпись владельца (собственника) или его представителя
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3

Должностное лицо (а), проводившее (ии) проверку: ________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                             если имеется), подпись))

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)