Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
г. Ноябрьск
от 29 декабря 2014 г. N П-1404

                                 Заявка

                         на получение субсидии

                              (месяц/год)

                                              "________" _______________"

                на _____________________________________

                        (наименование субсидии)

                от _____________________________________

                    (наименование получателя субсидии)

                на _____________________________________

                               (период)

N п/п	Наименование субсидии	Сумма субсидии к перечислению, руб.
	Итого

Исполнитель                                 ____________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

Руководитель юридического лица              ____________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

Согласовано:

Начальник УЖКХТЭС                           ____________________ (Ф.И.О.)

Администрации города Ноябрьска                    (подпись)

                                      "________"______________________ г.

Проверено:

Начальник ОЭАиП                             ____________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)