Приложение N 7. Форма анкеты получателя поддержки

Приложение N 7
к Положению
о предоставлении грантов
начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела

                              форма Анкеты

                          получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего  предпринимательства -

получателе поддержки

__________________________________  _____________________________________

  (полное наименование субъекта           (дата оказания поддержки)

      малого или среднего

      предпринимательства)

__________________________________  _____________________________________

    (ИНН получателя поддержки)                 (отчетный год)

__________________________________  _____________________________________

    (система налогообложения             (сумма оказанной поддержки,

      получателя поддержки)                       тыс. руб.)

__________________________________  _____________________________________

  (субъект Российской Федерации,     (основной вид деятельности по ОКВЭД)

   в котором оказана поддержка)

II. Вид оказываемой поддержки:

N	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	Минэкономразвития России	гранты на создание малой инновационной компании	субсидия действующим инновационным компаниям	грант начинающему малому предприятию	микрофинансовый займ	поручительство гарантийного фонда	лизинг оборудования	поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	субсидия на повышение энергоэффективности	размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

III. Основные финансово-экономические  показатели  деятельности  субъекта

малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	На 01 января _____ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 01 января _____ года (год оказания поддержки)	На 01 января _____ года (первый год после года оказания поддержки)	На 01 января _____ года (второй год после года оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации/Индивидуальный предприниматель

            (должность)   /__________________/__________________________/

                               (подпись)           (расшифровка)