Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на погребение

Приложение N 1
к Административному регламенту оказания
муниципальной услуги по выплате
материальной помощи на погребение
умерших ветеранов ВОВ, бывших
несовершеннолетних узников
фашистских концлагерей, вдов
погибших (умерших) ветеранов ВОВ
и лиц, удостоенных звания "Почетный
гражданин муниципального
образования г. Новый Уренгой"

                                     Начальнику  Управления  по  труду  и

                                     социальной  защите населения

                                     Администрации города Новый Уренгой

                                     от _________________________________

                                                   (фамилия)

                                     ____________________________________

                                                     (имя)

                                     ____________________________________

                                            (отчество (при наличии)

                                     Место жительства

                                    (регистрации)________________________

                                     Место

                                     проживания _________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     серия N ____________________________

                                     Выдан ______________________________

                                     Телефон ____________________________

                               Заявление 

            о предоставлении материальной помощи на погребение

     Прошу  мне  как  лицу,  взявшему  на  себя  обязанность  осуществить

погребение умершего (-ей):_______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя, отчество (при наличии) без сокращений, число, месяц,

                     год рождения умершего (-ей)

     который(-ая) являлся (-ась) (нужное отметить галочкой):

/-\

\-/ - ветераном Великой Отечественной войны;

/-\

\-/ - бывшим несовершеннолетним узником фашистских концлагерей;

/-\

\-/ - вдовой погибшего (умершего) ветерана Великой Отечественной войны;

/-\

\-/- лицом,  удостоенным   звания  "Почетный   гражданин   муниципального

образования город Новый Уренгой"

и на день смерти проживал (-а) по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый  индекс,  наименование  региона, города, иного населенного

               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

назначить и выплатить материальную помощь на погребение.

     Банковские реквизиты заявителя:                 ____________________

     Расчетный счет                                  ____________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Корреспонденцию    в    мой    адрес  прошу  направлять  по  адресу:

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен  (-а),  что  в  случае направления документов электронной

почтой  оригиналы  заявления  и прилагаемых к нему документов должны быть

представлены  в  Управление  по  труду  и  социальной  защите населения в

течение  20  дней  с даты их направления электронной почтой для сверки на

соответствие   представленных  оригиналов  их  копиям  и  затем  подлежат

возврату заявителю.

     _________________________

             (подпись)

     В  период получения муниципальной услуги согласен (-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц,  независимо  от их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен  (-а),  что  в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     _________________________

             (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся

     ___ ________20_     ______________      ____________________________

                           (подпись)              (расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка - уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

         /-----------------------------------------------\

         |                   Принял                      |

         |-----------------------------------------------|

         |Дата приема заявления |Подпись специалиста     |

         |-----------------------------------------------|

         |                      |                        |

         \-----------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                     Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

         /-----------------------------------------------\

         |                   Принял                      |

         |-----------------------------------------------|

         |Дата приема заявления |Подпись специалиста     |

         |-----------------------------------------------|

         |                      |                        |

         \-----------------------------------------------/