Приложение. Заявка участника фестиваля парковой скульптуры "Поляна сказок"

Приложение
к Положению
о проведении фестиваля
парковой скульптуры
"Поляна сказок"

                                 ЗАЯВКА

        участника фестиваля парковой скульптуры "Поляна сказок"

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия, N, кем и когда выдан) _________

_________________________________________________________________________

Страховое свидетельство__________________________________________________

N ИНН____________________________________________________________________

Краткая биография автора_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование    (название   учебного  заведения,  сроки  окончания  учебы,

специальность) __________________________________________________________

Место работы (учёбы) ____________________________________________________

Участие в конкурсах, выставках, фестивалях

_________________________________________________________________________

Звание, награды (если есть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _____________ Мобильный телефон__________________________________

Адрес электронной почты Е-mail___________________________________________

Название скульптуры______________________________________________________

Описание сюжета (при наличии) ___________________________________________

Необходимый набор инструментов для изготовления деревянной скульптуры ___

_________________________________________________________________________

Прошу включить  меня в состав участников фестиваля деревянной скульптуры.

С условиями и сроками проведения ознакомлен (подпись).

                                                          _______________

                      Краткое описание скульптуры,

    представленной на фестиваль парковой скульптуры "Поляна сказок"

Описание должно включать:

- тему (название);

- тематическое обоснование сюжета;

- предполагаемые размеры;

- эскиз (выполненный в формате А 3)

                            Форма заявления

            о перечислении денежного вознаграждения участника

              фестиваля парковой скульптуры "Поляна сказок"

                                    В отдел бюджетного учёта и отчётности

                                    Администрации города Новый Уренгой

                                    от _________________________________,

                                              Ф.И.О. (полностью)

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                           (полный адрес, индекс)

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    перечислить  денежное  вознаграждение  участника  фестиваля

парковой скульптуры "Поляна сказок" по следующим реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________________

                              (полное наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

к/сч. ___________________________________________________________________

                       (корреспондентский счет банка)

Получатель: _____________________________________________________________

                            (полное наименование банка)

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

                               (ИНН банка)

Р/сч. ___________________________________________________________________

                       (номер расчетного счета банка)

На имя: _________________________________________________________________

                              (полные ф.и.о.)

л/с: ____________________________________________________________________

                     (номер лицевого счета лица, 20 цифр)

_____________________                           _________________________

   (дата, подпись)                                      (Ф.И.О.)

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

документ, удостоверяющий личность (серия_______ N ________ выдан ________

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", с целью составления

каталога   участников  фестиваля  парковой  скульптуры  подтверждаю  свое

согласие    на    обработку  Администрацией  города  Новый  Уренгой  моих

персональных данных, включающих:

     - фамилию, имя, отчество;

     - дату рождения;

     - документ, удостоверяющий личность (серия, N, кем и когда выдан);

     - N СС, ПС (государственного пенсионного страхования);

     - N ИНН;

     - автобиографические данные (образование, место работы);

     - творческую характеристику с указанием конкурсов, выставок;

     - фотографию участника;

     - фотографии творческих работ;

     -    контактную  информацию  (адрес  места  жительства,  пребывания,

телефон).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), блокирование, уничтожение.

     Настоящее  согласие  дано мной __________________ (дата) и действует

бессрочно.

                                                       __________________

                                                           (подпись)