Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдаче
решений о переводе или об отказе в
переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

                                   Главе Администрации города Губкинского

                                   ______________________________________

                                                                   Ф.И.О.

                                   ______________________________________

                                                       (ф.и.о. заявителя)

                                                          почтовый адрес:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Тел. _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии со статьей 23 Жилищного кодекса Российской Федерации

прошу  выдать  решение  о  переводе  жилого  (нежилого)  помещения  общей

площадью _____________________ кв. м, находящегося по адресу: ЯНАО, город

Губкинский

_________________________________________________________________________

                   (наименование улицы, микрорайона и т.п.)

дом ______, _______________________________________________, кв. _______,

                     (корпус (владение, строение)

из жилого  (нежилого)  в  нежилое  (жилое)  (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                       (вид использования помещения)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1) правоустанавливающие документы на переводимое помещение (копии);

     2)  план  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием (в

случае,  если  переводимое  помещение является жилым, технический паспорт

такого помещения);

     3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

     4)  подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке проект

переустройства  и  (или) перепланировки переводимого помещения (в случае,

если  переустройство  и  (или)  перепланировка  требуются для обеспечения

использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения).

     Подпись заявителя _________________ Дата _____________________