Приложение N 3. Акт обследования помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 мая 2017 г. N 966 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Признание
помещения жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или
реконструкции на территории города Губкинского"
(с изменениями от 30 мая 2017 г.)

                               АКТ

                       обследования помещения

N ________________________          _____________________________________

                                               (дата)

_________________________________________________________________________

      (месторасположение помещения, в том числе наименования

        населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная

________________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

  органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

   местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                    (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

        наименование организации и занимаемая должность -

                      для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

________________________________________________________________________.

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                        в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о несоответствиях установленным     требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

________________________________________________________________________.

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

            фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение межведомственной     комиссии по результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________            ________________________________

    (подпись)                              (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________            ________________________________

    (подпись)                              (ф.и.о.)

_____________________            ________________________________

    (подпись)                              (ф.и.о.)

_____________________            ________________________________

    (подпись)                              (ф.и.о.)

_____________________            ________________________________

    (подпись)                              (ф.и.о.)