Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 мая 2017 г. N 966 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Признание
помещения жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или
реконструкции на территории города Губкинского"
(с изменениями от 30 мая 2017 г.)

                              Председателю межведомственной комиссии

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              почтовый адрес____________ ________________

                              ___________________________________________

                              Телефон: __________________________________

                               Заявление

    о признании помещения жилым помещением или жилого помещения

      непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома

          аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

     Прошу провести  оценку     соответствия   жилого помещения (нежилого

помещения, многоквартирного дома) (нужное подчеркнуть),  расположенное по

адресу: _____________________________________________________, и признать

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение непригодным

      (пригодным) для проживания, указанный многоквартирный дом

   аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим реконструкции)

     Необходимые документы прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Способ уведомления (в случае необходимости):

/---\

|   | по телефону _______________________________________________________

\---/                               (указать номер)

/---\

|   | по электронной почте ______________________________________________

\---/                                   (указать адрес)

     Ответ прошу:

/---\

|   | направить почтовым отправлением по адресу

\---/ ___________________________________________________________________

                          (указать адрес)

Заявитель ______________       __________________________________________

            (подпись)                    (расшифровка подписи)

Дата обращения ___ __________ 20___ г.

     Личность заявителя    установлена,     подлинность подписи заявителя

удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица _____________/_____________________________/

                                                    ФИО

___ ____________________ вх. N ________