Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                                 Начальнику управления архитектуры и

                                 градостроительства, главному архитектору

                                 ________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                        (Ф.И.О. физического лица или

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     наименование юридического лица)

                                 адрес __________________________________

                                 тел.____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать акт приемочной комиссии,  подтверждающий     завершение

работ по переустройству и (или) перепланировке, и (или) иных работ жилого

(нежилого) помещения по адресу:_________________________________________.

     Результат рассмотрения заявления прошу направить:__________________.

_________________________                 _______________________________

       (Ф.И.О.)                                  (подпись)

"____" ____________ 20_____ г.