Приложение N 4. Расписка в получении документов на перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                                 ФОРМА

                      РАСПИСКИ О ПРИНЯТИИ ДОКУМЕНТОВ

                               РАСПИСКА

 в получении документов на перевод жилого помещения в нежилое помещение и

                  нежилого помещения в жилое помещение

     Объект:_____________________________________________________________

             (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

             муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

                 строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Заявитель:__________________________________________________________

                 (полностью фамилия, имя, отчество - для граждан,

              наименование юридического лица - для юридических лиц)

     Представлены следующие документы: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (перечень представленных документов)

     Документы, которые будут получены по межведомственным запросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата приема:

     Всего листов:

________________________________________________ ________________________

  (должность, инициалы, фамилия специалиста,         (подпись)

    ответственного за приемку документов)

Телефон для справок _____________________________________________________

     Расписку получил:

______________________________________________________ __________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя - для граждан,         (подпись)

наименование юридического лица - для юридических лиц)