Приложение N 4. Форма ордера на право производства земляных работ на территории муниципального образования город Ноябрьск

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача, продление и закрытие
ордеров на право производства
земляных работ на территории
муниципального образования
город Ноябрьск"

                      ФОРМА ОРДЕРА N_____

       НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ

         МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД НОЯБРЬСК

     Выдан ______________________________________________________________

                     (Ф.И.О., наименование организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество ответственного за проведение земляных

                              работ)

на право производства земляных работ по _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адресный ориентир объекта)

     Работы начать "____" ___________20__ г. и закончить "____" _________

20__ г.

     Подпись ответственного за проведение земляных работ ________________

     Адрес организации __________________________________________________

     тел.: ______________________________________________________________

     Домашний адрес ответственного за проведение земляных работ _________

_________________________________________________________________________

     тел.: ______________________________________________________________

"___" _____________ 2010 г.

     Действие настоящего ордера продлено до "___" _____________ 20__ г.

     Ордер закрыт "___" _____________ 20__ г.

Начальник управления,

главный архитектор Д.В. Крышалович