Приложение

Приложение
к Решению
Городской Думы
от 28 января 2015 г. N 45

Приложение N 1
к Порядку установления,
перерасчёта и выплаты
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные
должности в муниципальном
образовании г. Лабытнанги на
постоянной (штатной) основе

                                        В Администрацию города Лабытнанги

                                        от ______________________________

                                        проживающего (ей) ______________,

                                        _________________________________

                                        (почтовый индекс, район, адрес)

                                        паспорт серия ________ N ________

                                        выдан ___________________________

                                        год рождения ___, телефон _______

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  установить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с Законом

Ямало-Ненецкого  автономного округа "О гарантиях осуществления полномочий

депутата,  выборного  должностного  лица  местного  самоуправления, члена

выборного  органа  местного  самоуправления, члена избирательной комиссии

муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе".

Страховую пенсию по ___________________________________________ получаю в

(вид пенсии)

_________________________________________________________________________

       (наименование территориального органа Пенсионного фонда РФ,

                 производящего выплату страховой пенсии)

с ______________________________________.

                  (дата)

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской  Федерации,  должности федеральной государственной гражданской

службы,  государственной  должности автономного округа или иного субъекта

Российской    Федерации,  должности  государственной  гражданской  службы

автономного    округа    или    иного    субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной  должности,  должности  муниципальной службы выплата пенсии

за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь      сообщать    о    замещении    указанных    должностей,

обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера  пенсии  за выслугу лет, а

также  приостановление  её  выплаты  в течение 10 дней с даты наступления

указанных обстоятельств.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять _________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, реквизиты банковского счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________     4. ________________________________

2. ______________________________     5. ________________________________

3. ______________________________     6. ________________________________

                                         Дата           Подпись заявителя

                        Расписка - уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка - уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма	подпись специалиста