Приложение N 5. Заявка на получение субсидии

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по предоставлению субсидии
на возмещение юридическим лицам,
индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам затрат по
благоустройству дворовых территорий
муниципального образования город
Ноябрьск образования город Ноябрьск

                                 Заявка

                         на получение субсидии

                              (месяц/год)

                                                   "____" _______________

                 на ___________________________________

                          (наименование субсидии)

                 от ___________________________________

                     (наименование получателя субсидии)

                 на ___________________________________

                                 (период)

N п/п	Наименование субсидии	Сумма субсидии к перечислению, руб.
	ИТОГО:

Исполнитель         __________________(Ф.И.О.)

                        (подпись)

Получатель субсидии __________________(Ф.И.О.)

                        (подпись)

Согласовано:

Начальник УЖКХТЭС   __________________(Ф.И.О.)

                        (подпись)

Проверено:

Заместитель начальника управления,

начальник ОЖКХ      __________________(Ф.И.О.)

                        (подпись)