Приложение. Заявление о выплате компенсации

Приложение
к Порядку
предоставления компенсации расходов
на оплату стоимости месячных проездных
билетов студентам, проживающим в
общежитии "Мя юдер" ("Тёплый дом")
Муниципального образовательного
учреждения дополнительного образования
детей "Центр детского творчества"

       Управление социальных программ Администрации муниципального

                     образования Надымский район

                 (наименование уполномоченного органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о выплате компенсации

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

     3. Прошу выплатить  мне компенсацию  стоимости месячного  проездного

билета за _______________________________________________________________

                              (указать месяц, год)

     4. Прошу выплату сумм возмещения произвести через: _________________

_________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, лицевой счет)

	число	месяц	год	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     5.  Даю  согласие  на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                   __________________ (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	фамилия специалиста	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	фамилия специалиста	Подпись специалиста