Приложение N 1. Заявление на участие в ежегодном городском конкурсе "Инновационный потенциал Ноябрьска"

Приложение N 1
к Положению
о проведении ежегодного городского
конкурса "Инновационный
потенциал Ноябрьска"

                                        Начальнику департамента экономики

                                        Администрации города Ноябрьска

                                Заявление

                на участие в ежегодном городском конкурсе

                   "Инновационный потенциал Ноябрьска"

     От _________________________________________________________________

            (полное наименование, с указанием организационно-правовой

                          формы (для юридических лиц),

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

     Адрес (место нахождения):___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Номер контактного телефона/факса:___________________________________

     Банковские реквизиты для перечисления средств:

     Наименование банка:_________________________________________________

     Расчетный счет:_____________________________________________________

     Корреспондентский счет:_____________________________________________

     БИК:________________________________________________________________

     ИНН:________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Положением  о  проведении  ежегодного городского

конкурса    "Инновационный    потенциал  Ноябрьска"  направляю  настоящее

заявление  с  пакетом  документов (прилагается) для участия в конкурсе по

номинации: _____________________________________________________________.

                               (название номинации)

     Наименование представляемого инновационной проекта: ________________

_________________________________________________________________________

     Краткое описание проекта ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Имеющиеся аналоги проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стадия разработки:

     - выполнены исследовательские разработки;

     - получен макет, опытный образец;

     - подготовлена конструкторская документация;

     - иное (укажите) ___________________________________________________

     Наличие объектов интеллектуальной собственности

     - получен патент;

     - заключено лицензионное соглашение;

     - другое (укажите) _________________________________________________

     Прогнозируемый эффект (продукт) ____________________________________

     Перечень документов, предоставляемых к настоящему заявлению:

N пп	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

     Согласие  на  опубликование данных сведений об инновационном проекте

в    открытых  источниках,  в  том  числе  в  интернет-ресурсах  (да/нет)

____________.

     Заявляю  о  том,  что на день подачи заявления на участие в конкурсе

ежегодного  городского  конкурса  "Инновационный  потенциал  Ноябрьска" в

отношении  меня, как субъекта хозяйственных правоотношений, не проводятся

процедуры  ликвидации,  отсутствует решение арбитражного суда о признании

банкротом  и  об  открытии  конкурсного  производства,  не приостановлена

деятельность  в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об

административных  правонарушениях,  а  также отсутствует задолженность по

заработной  плате  сотрудникам  (для  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей)  и  по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней

и налоговых санкций.

     С  условиями  Положения  о проведении ежегодного городского конкурса

"Инновационный  потенциал  Ноябрьска"  в  муниципальном образовании город

Ноябрьск ознакомлен.

     Настоящим  заявлением  гарантирую  достоверность представленной мной

информации  в  заявке  и  подтверждаю  право  Организатора  конкурса,  не

противоречащее    требованию  формирования  равных  для  всех  участников

конкурса  условий,  запрашивать у меня, в уполномоченных органах власти и

у   упомянутых  в  моей  заявке  на  участие  в  конкурсе  юридических  и

физических    лиц  информацию,  уточняющую  предоставленные  мной  в  ней

сведения, в том числе сведения о соискателях.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении (за исключением юридических лиц).

     Подпись заявителя

     (с указанием наименования должности) ____________/_________________/

     М.П.