Приложение N 2. Заявление о даче согласия на безвозмездное пользование моим имуществом опекуном

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги:
"Выдача в соответствии с федеральным
законодательством разрешений на
совершение сделок с имуществом
подопечных (выдача разрешения на
безвозмездное пользование имуществом
подопечного в интересах опекуна; выдача
предварительного разрешения органа
опеки и попечительства, затрагивающего
осуществление имущественных прав подопечного)"

                                                                    Форма

                                    Главе Администрации города Ноябрьска

                                    от _________________________________,

                                    проживающего по адресу: г. Ноябрьск,

                                    _____________________________________

                                    дата рождения: ______________________

                                    место учебы: ________________________

                                                    (школа, класс)

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о даче согласия на безвозмездное пользование моим имуществом опекуном

     Я,__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

гражданство_________ документ, удостоверяющий личность:__________________

________________________________________________________________________,

                         (когда и кем выдан)

адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес (по месту пребывания) ____________________________________________.

________________________________________________________________________,

даю согласие опекуну ____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

на _________________ на безвозмездное пользование моим имуществом в виде:

    (указать срок)

     1) _________________________________________________________________

     2) ________________________________________________________________.

               (указать вид имущества и документ, подтверждающий

                        право собственности на имущество)

     В  соответствии  с  Федеральным законом РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

                                            _____________________________

                                                 (подпись, дата)