Приложение N 2. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень

Приложение N 2
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации, не входящими
в федеральный перечень реабилитационных
мероприятий, технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду

          Управление социальной защиты населения Администрации

                            города Ноябрьска

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           об обеспечении техническими средствами реабилитации,

                  не входящими в федеральный перечень

      ___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1.  Наличие гражданства: гражданин Российской Федерации, иностранный

гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

                 (адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3.    Сведения   о   законном   представителе   инвалида  (лица   по

доверенности): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

        (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     4.    Прошу  обеспечить  техническими  средствами  реабилитации,  не

входящими в федеральный перечень:

Наименование технического средства реабилитации	Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

     Согласен(а)  на  обработку  моих  персональных данных при проведении

сверки    с   данными  различных  органов  государственной  власти,  иных

государственных    органов,  органов  местного  самоуправления,  а  также

юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм и форм

собственности.

                         ________________________________________________

                                     (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста