Приложение N 2. Заявление для возмещения расходов по оплате самостоятельно приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 2
к Положению
об оздоровлении ветеранов
Великой Отечественной войны,
вдов погибших (умерших) участников
Великой Отечественной войны

                                         В Управление социальных программ

                                         Администрации муниципального

                                         образования Надымский район

                                         от _____________________________

                                         _______________________________,

                                         категория ______________________

                                         проживающего по адресу:

                                         _______________________________,

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            для возмещения расходов по оплате самостоятельно

          приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение

     Прошу    предоставить    мне    оздоровление  в  санаторно-курортной

организации "______________" в период с ____________ по ________________.

     Предоставление  оздоровления осуществить в форме возмещения расходов

по  оплате  самостоятельно  приобретенной  путевки на санаторно-курортное

лечение в виде перечисления денежных средств на лицевой счет N _________,

открытый в _____________________________________________________________.

                  (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

     К заявлению прилагаю:

     - справку медицинской организации формы N 070/у;

     -  документы,  подтверждающие получение санаторно-курортного лечения

(отрывной талон путевки) и оплату его стоимости.

Дата _______________                       Подпись ______________________

                         Расписка - уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                         Расписка - уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста