Приложение N 1. Анкета - запрос

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
г. Ноябрьска муниципальной
услуги по информационному
обеспечению юридических и
физических лиц на основе
архивных документов

                               Образец

         заявления по исполнению тематических запросов

                                                        Начальнику отдела

                                                        по делам архивов

                                                        Администрации

                                                        города Ноябрьска

                           АНКЕТА - ЗАПРОС

______________________

    дата исполнения

(заполняет специалист)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, если были изменения фамилии в

                      запрашиваемый период - указать)

Тематика запроса ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хронологические рамки исследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

Другие сведения _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          заполняет специалист

Контактный телефон заявителя ____________________________________________

Прошу справку (нужное подчеркнуть):

- выдать на руки;

- выслать по адресу: ____________________________________________________

___________________ _______________________

        дата           подпись заявителя