Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по согласованию переустройства
и (или) перепланировки жилых помещений

                                      В Администрацию города Ноябрьска

                                      от_________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина, паспортные

                                      ___________________________________

                                            данные, место жительства,

                                              контактный телефон

                                      ___________________________________

                                              для физических лиц;

                                      ___________________________________

                                         или наименование организации,

                                      ___________________________________

                                           адрес места нахождения,

                                      ___________________________________

                                          должность уполномоченного

                                       представлять интересы юридического

                                         лица, с указанием реквизитов

                                        документа, удостоверяющего эти

                                                правомочия

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять в эксплуатацию жилое  помещение в связи   с окончанием

работ по переустройству и (или) перепланировке по адресу:

_________________________________________________________________________

     Начало работ_________20___г.; окончание работ_______________20____г.

     В состав приемочной комиссии прошу включить представителей:

генерального проектировщика

________________________________________________________________________;

                          (Ф.И.О., должность)

генерального подрядчика

________________________________________________________________________;

                          (Ф.И.О., должность)

управляющей организации

________________________________________________________________________;

                          (Ф.И.О., должность)

_____________________                        ___________________________

(Ф.И.О. собственника                                 (подпись)

или его представителя)                       "_____"__________20______г.