Приложение 49. Заявление гражданина о согласии на назначение членом Избирательной комиссии Ямало-Ненецкого автономного округа с правом совещательного голоса

Приложение 49
к постановлению Избирательной
комиссии Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 10 июня 2015 года N 103/932-5

                                            (рекомендуемая форма)

                                            В избирательное объединение

                                            _____________________________

                                            (наименование избирательного

                                                   объединения)

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

                                                   (наименование

_________________________________________________________________________

                     избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

4  статьи   20  Закона  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  "О  выборах

депутатов Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого  автономного округа".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ _____________ _______ года, гражданство __________

              (число)     (месяц)

вид документа ________________________________ ________ _________________

             (паспорт или документ, заменяющий (серия)      (номер)

                паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

                              (дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, занимаемая

_________________________________________________________________________

             должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                           муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                   район, город (иной населенный пункт),

_________________________________________________________________________

                       улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (номер телефона с кодом города)

     (подпись)

      (дата)

     Примечан