Приложение 13

Приложение 13
(обязательная форма)

Приложение 4.1
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях
избирательных прав
и права на участие в
референдуме граждан
Российской Федерации"

                           Подписной лист

Выборы депутатов ________________________________________________________

                 (наименование законодательного (представительного)

                     органа государственной власти субъекта

                              Российской Федерации)*

                       "___"______ _____ года

                       (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

в депутаты ______________________________________________________________

             (наименование законодательного (представительного) органа

_________________________________________________________________________

         государственной власти субъекта Российской Федерации)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ___________________________________________.

                             (фамилии, имена и отчества не менее чем

                               первых трех кандидатов из списка

                                         кандидатов)**

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                             места жительства, серия и номер паспорта или

                             документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                              указанием даты его выдачи, наименования или

                                кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                    осуществлявшего сбор подписей,

                                          и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

                                                         (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                   отчество, подпись и дата ее внесения)

                               Специальный избирательный счет N _________

     Примечание.

     Если  у  кандидата,  данные  которого указываются в подписном листе,

имелась    или  имеется  судимость,  в  подписном  листе  после  отчества

кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если кандидат,

сведения  о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии

баллотироваться  в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме  граждан  Российской  Федерации" указал свою принадлежность к

политической  партии либо иному общественному объединению и свой статус в

данной    политической   партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения  об  этом указываются в подписном листе после отчества кандидата

или после сведений о судимости кандидата.

-------------------------------------------

     * Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     ** В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка

кандидатов,  в  подписном  листе  слова "во  главе  которого  находятся",

соответствующая    строка    и    текст    подстрочника   к    ней     не

воспроизводятся.