Приложение 25. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение 25
к постановлению Избирательной
комиссии Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 10 июня 2015 года N 103/932-5

                                        (рекомендуемая форма)

                                        В Избирательную комиссию

                                        Ямало-Ненецкого

                                        автономного округа

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

Даю согласие быть _______________________________________________________

                  (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения ______________________________________________

                    (указывается наименование избирательного объединения)

при    проведении    выборов    депутатов    Законодательного    Собрания

Ямало-Ненецкого автономного округа ______________________________ созыва.

                                     (порядковый номер созыва)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ _____________ _______ года, место рождения _______

              (число)     (месяц)

_________________________________________________________________________

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа ________________________________ ________ _________________

             (паспорт или документ, заменяющий (серия)      (номер)

                паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

                              (дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, занимаемая

_________________________________________________________________________

             должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                   район, город (иной населенный пункт),

_________________________________________________________________________

                       улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (номер телефона с кодом города)

                                        _________________________________

                                                   (подпись)

                                        _________________________________

                                                     (дата)

     Примечания.

     1.    В    заявлении  указывается  вид  полномочий:  "уполномоченный

представитель  избирательного объединения", "уполномоченный представитель

избирательного объединения по финансовым вопросам".

     2.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии  с  записью  в паспорте или документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.

     3.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.