Приложение 21. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение 21
к постановлению Избирательной
комиссии Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 10 июня 2015 года N 103/932-5

                                        (рекомендуемая форма)

                                        В Избирательную комиссию

                                        Ямало-Ненецкого

                                        автономного округа

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                        выдвинутого кандидатом в депутаты

                                        Законодательного Собрания

                                        Ямало-Ненецкого

                                        автономного округа ______________

                                                (порядковый номер созыва)

                                        созыва

                                        _________________________________

                                           (наименование избирательного

                                                 объединения)

                              Заявление

     Даю согласие избирательному объединению ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

баллотироваться   кандидатом   в   депутаты   Законодательного   Собрания

Ямало-Ненецкого  автономного  округа ___________________ созыва в составе

                                  (порядковый номер созыва)

списка кандидатов, выдвинутого по единому избирательному округу.

     В  случае  избрания  обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую

со    статусом    депутата    Законодательного  Собрания  Ямало-Ненецкого

автономного  округа, и в пятидневный срок со дня получения мною извещения

об    избрании   представить  в  Избирательную  комиссию  Ямало-Ненецкого

автономного  округа  копию  приказа  (иного документа) об освобождении от

обязанностей,    несовместимых   со  статусом  депутата  Законодательного

Собрания   Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  либо  копию  документа,

удостоверяющего,  что  мною в трехдневный срок со дня получения извещения

было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал  (а) согласия другому избирательному

объединению  на  включение  меня  в  состав  списка кандидатов на выборах

депутатов  Законодательного  Собрания  Ямало-Ненецкого автономного округа

_________________________ созыва.

(порядковый номер созыва)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _________ ______ года, место рождения _____________

              (число)  (месяц)

_________________________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

             паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса

_________________________________________________________________________

                    (строения и т.п.), квартиры)

вид документа ______________________ ____________________________________

              (паспорт или документ,      (серия, номер паспорта или

                заменяющий паспорт       документа, заменяющего паспорт

              гражданина Российской         гражданина Российской

                     Федерации)                    Федерации)

выдан ___________________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

_________________________________________________________________________

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

гражданство _______________ ИНН - _______________________________________

                                        (идентификационный номер

                                     налогоплательщика (при наличии))

_________________________________________________________________________

     (уровень образования, сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

  (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

_________________________________________________________________________

деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о

_________________________________________________________________________

                           квалификации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

                   при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

_________________________________________________________________________

       наименование представительного органа, депутатом которого

_________________________________________________________________________

                            является кандидат)

_________________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

_________________________________________________________________________

имеется судимость, а если судимость снята или погашена, - также сведения

_________________________________________________________________________

                 о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

_________________________________________________________________________

  общественному объединению, статус в данной политической партии, данном

_________________________________________________________________________

                     общественном объединении)

Номера контактных телефонов с указанием кодов __________________________;

Адрес электронной почты ________________________________________________.

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                        _________________________________

                                                     (дата)

     Примечания.

     1.  Заявление  оформляется  рукописным  способом либо в машинописном

виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

     2.  Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем

к  одному  иному  общественному  объединению  и  его статус в ней (в нем)

указываются по желанию кандидата.

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5.  Сведения  о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера

(номеров)   и  наименования  (наименований)  статьи  (статей)  Уголовного

кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

     6.    Перечень  обязанностей,  несовместимых  со  статусом  депутата

Законодательного  Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа, содержится

в    статье  12  Федерального  закона  "Об  общих  принципах  организации

законодательных      (представительных)    и    исполнительных    органов

государственной власти субъектов Российской Федерации".