Приложение 14

Приложение 14
(обязательная форма)

Приложение 5
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях
избирательных прав
и права на участие в
референдуме граждан
Российской Федерации"

                           Подписной лист

Выборы депутатов ________________________________________________________

                 (наименование законодательного (представительного)

                     органа государственной власти субъекта

                              Российской Федерации)*

                       "___"______ _____ года

                       (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем в депутаты _____________________

                                                    (самовыдвижение или

_________________________________________________________________________

     выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования

                        избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ________________________________________________,

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего ________________________________

            (дата рождения)                  место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

     должность или род занятий; если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

     указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

_________________________________________________________________________

          иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                             места жительства, серия и номер паспорта или

                             документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                             указанием даты его выдачи, наименования или

                               кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                    осуществлявшего сбор подписей,

                                         и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                               Специальный избирательный счет N _________

     Примечание.

     Если  у  кандидата,  данные  которого указываются в подписном листе,

имелась    или  имеется  судимость,  в  подписном  листе  после  отчества

кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если кандидат,

сведения  о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии

баллотироваться  в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме  граждан  Российской  Федерации" указал свою принадлежность к

политической  партии либо иному общественному объединению и свой статус в

данной    политической   партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения  об  этом  указываются  в подписном листе после сведений о месте

жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

-------------------------------------------

     *  Текст  подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться