Приложение 41. Заявление согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение 41
к постановлению Избирательной
комиссии Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 10 июня 2015 года N 103/932-5

                                        (рекомендуемая форма)

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        _________________________________

                                             (наименование и номер

                                          одномандатного избирательного

                                                      округа)

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю согласие быть доверенным лицом кандидата _______________________

                                                       (фамилия,

_________________________________________________________________________

                            имя, отчество)

выдвинутого _____________________________________________________________

                   (в порядке самовыдвижения или выдвижение

_________________________________________________________________________

         от избирательного объединения с указанием наименования

_________________________________________________________________________

                         избирательного объединения)

по ______________________________________________________________________

        (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

проведении выборов депутатов  Законодательного  Собрания  Ямало-Ненецкого

автономного округа _________________________ созыва.

                   (порядковый номер созыва)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ _____________ _______ года, гражданство __________

              (число)     (месяц)

вид документа ________________________________ ________ _________________

             (паспорт или документ, заменяющий (серия)      (номер)

                паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

                              (дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, занимаемая

_________________________________________________________________________

             должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                           муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                   район, город (иной населенный пункт),

_________________________________________________________________________

                       улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (номер телефона с кодом города)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью  2  статьи 40 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа "О выборах

депутатов Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа"

     (подпись)

     (дата)

     Примечания.

     1.   Для  граждан,  проживающих  в  пределах  территории  Российской

Федерации,  указываются  данные об адресе места жительства в соответствии

с  записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.

     2.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.