Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города
от 29 мая 2015 г. N П-667

                               Заявление

 в управление социальной защиты населения Администрации города Ноябрьска

      о предоставлении материальной помощи за счет средств бюджета

               муниципального образования город Ноябрьск

     1. _________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество гражданина)

     2. Адрес места проживания ___________________________ тел. _________

ИНН ________________________ СНИЛС ______________________________________

Категория: ______________________________________________________________

     3. Состав семьи (заполняется в отношении семьи)

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                             место работы (учебы)

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                             место работы (учебы)

     3. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                             место работы (учебы)

     4. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                             место работы (учебы)

     5. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                             место работы (учебы)

     6. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                             место работы (учебы)

     7. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                             место работы (учебы)

     8. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                             место работы (учебы)

     Прошу предоставить материальную помощь в связи _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Доход семьи состоит из __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Прошу произвести выплату через __________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,

                     номер счета в этой организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

     Согласие на обработку персональных данных:

     1.  Подтверждаю  свое  согласие  на обработку следующих персональных

данных:  фамилии,  имени, отчества, данных о возрасте и поле, регистрации

по месту жительства, телефона, правоустанавливающих документов.

     2.  Подтверждаю  свое  согласие  на  следующие действия с указанными

выше персональными данными:

     - сбор персональных данных;

     - систематизацию персональных данных;

     - хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     - уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     - использование персональных данных.

"___" _______________ 20___ г                  __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Уведомлен    (а)    об  оказании  материальной  помощи  один  раз  в

календарном году.

     Материальная  помощь  на  аналогичные цели за счет других источников

финансирования не предоставлялась.

"___" _______________ 20___ г                  __________________________

                                                   (подпись заявителя)

                        Заявление и документы

     Гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

                            Заявление и документы

     Гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста