Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к соглашению
от _ _____ 20 _ года N _

Уполномоченный орган

Начальник Департамента муниципального хозяйства

Администрации МО Надымский район

______________________ ________________________

                              Заявка

                     на получение субсидии

                 на _____________ 20 ____ года

Наименование субсидии	N и дата соглашения	Сумма субсидии по соглашению, руб.	Полученная сумма субсидии на текущую дату. руб.	Остаток неполученной субсидии на текущую дату, руб. (гр.3-гр.4)	Сумма необходимая для финансирования на текущую дату, руб.	Примечание (планируемые направления использования)
1	2	3	4	5	6	7
Субсидия по возмещению затрат, связанных с содержанием автомобильных дорог муниципального образования город Надым в части погрузки, транспортировки и утилизации снега
ИТОГО:	Х					Х

Получатель субсидии

Руководитель получателя субсидии        _________ _______________________

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                       _________ _______________________

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)

"____" _________________20___г.

     М.П