Приложение 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Решением Городской Думы муниципального образования г. Муравленко Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 июня 2017 г. N 208 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
муниципального образования
г. Муравленко
(с изменениями от 23 июня 2017 г.)

                                       Начальнику управления архитектуры

                                       и градостроительства Администрации

                                       города Муравленко

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       от кого: _________________________

                                            наименование юридического или

                                       __________________________________

                                          физического лица, планирующего

                                           осуществлять земляные работы

                                       юридический

                                       адрес: ___________________________

                                       почтовый

                                       адрес: ___________________________

                                       Телефон,

                                       эл. почта ________________________

                                       Ф.И.О. ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу продлить  срок  действия  разрешения  на производство земляных

работ N _______ от "______" ____________ 20___ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                 (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

В связи _________________________________________________________________

              (указать причину продления срока действия разрешения

                       на осуществление земляных работ)

_________________________________________________________________________

На срок до ______________________________________________________________

____________________________________ ________________ ___________________

(наименование должности руководителя (личная подпись)(фамилия и инициалы)

    организации, индивидуального

предпринимателя или физического лица)

М.П.

"___" ____________ 20___ года