Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Информация об изменениях:

Решением Городской Думы муниципального образования г. Муравленко Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 июня 2017 г. N 208 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
муниципального образования
г. Муравленко
(с изменениями от 23 июня 2017 г.

                                       Начальнику управления архитектуры

                                       и градостроительства Администрации

                                       города Муравленко

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       от кого: _________________________

                                            наименование юридического или

                                       __________________________________

                                          физического лица, планирующего

                                           осуществлять земляные работы

                                       юридический

                                       адрес: ___________________________

                                       почтовый

                                       адрес: ___________________________

                                       Телефон,

                                       эл. почта ________________________

                                       Ф.И.О. ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ ____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование объекта, вид и объемы работ)

на территории ___________________________________________________________

                      (участок, место осуществления земляных работ)

сроком на _______________________________________________________________

                 (календарных (рабочих) дней, недель, месяц (ев))

Заказчик по объекту _____________________________________________________

Подрядная организация ___________________________________________________

                                  (указывается при наличии)

Ответственное лицо за осуществление работ, конт. телефон ________________

     Приложение:

     1)  Схема  производства  работ,  на  бумажном носителе в М 1:500 и в

электронном  виде в векторном цифровом формате программы MapInfo в файлах

с расширением "tab".

     2)  Копия  приказа  руководителя организации - производителя работ о

назначении  ответственного  лица  за  производство работ (для юридических

лиц).

     3)  Копию  договора  подряда  на производство работ (в случае, когда

производство работ выполняется подрядной организацией).

     4)  гарантийное  обязательство  (письмо) о восстановлении заявителем

благоустройства    (дорожных    покрытий,  зелёных  насаждений  и  других

элементов благоустройства) с указанием сроков восстановления.

Руководитель организации _______________/__________________/

                            (подпись)          (Ф.И.О.)