Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги "Обеспечение
один раз в год путевками на отдых и (или) лечение,
а также на оплату проезда к месту отдыха и (или)
лечения и обратно детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, находящихся в семьях
опекунов (попечителей) и переданных в приемные
семьи, а также приобретение путевок и оплата
проезда к месту лечения и обратно для лиц
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, находящихся и (или)
обучающихся в государственных и муниципальных
образовательных организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
образовательных организациях с наличием
интерната, государственных профессиональных
образовательных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                                      Начальнику департамента образования

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                      ___________________________________

                                         (Ф.И.О. опекуна/попечителя)

                                      проживающего ______________________

                                            (домашний, электронный адрес)

                                      тел. ______________________________

                               Заявление

     Прошу выдать аванс в размере _______________________________________

для приобретения путевки в сумме: _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать примерную дату, место, продолжительность отдыха)

и оплаты проезда в сумме: _______________________________________________

моему подопечному ребенку________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

Дата _________________                           Подпись ________________

Согласовано

Отдел по опеке и попечительству

___________________(подпись специалиста)   _______________________ (дата)