Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности реорганизованного юридического лица

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 24 января 2018 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 января 2018 г. N 55

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224
(с изменениями от 22 января 2018 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Директору департамента образования

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя лицензиата или иного

                                    _____________________________________

                                       лица, имеющего право действовать

                                             от имени лицензиата)

                               Заявление

              о переоформлении лицензии на осуществление

     образовательной деятельности реорганизованного юридического лица

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

или приложение (приложения) N _______________ к лицензии на осуществление

образовательной деятельности от ____ ________ 20___ г. N __________,

серия _________, номер бланка приложения ____________ выданную (выданные)

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с реорганизацией лицензиата в форме -

                      (указываются основания для переоформления лицензии)

      (формы реорганизации: преобразование, присоединение, слияние)

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

_________________________________________________________________________

 лицензиатов (указываются реквизиты лицензии (лицензий) на осуществление

_________________________________________________________________________

     образовательной деятельности, выданной (ых) реорганизованному

_________________________________________________________________________

                (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

Полное и (в случае,  если имеется) сокращенное  наименование (в том числе

фирменное наименование) лицензиата ______________________________________

                            (указывается полное и (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________

 сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

Адрес   (адреса),   по   которому    (которым)   лицензиатом    прекращена

образовательная деятельность:

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего факт  внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

                   (указываются реквизиты свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

  регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществляющего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

_________________________________________________________________________

   в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих

    листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с

_________________________________________________________________________

        указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего

                      государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

               органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                          налоговый учет лицензиата)

Сведения о виде деятельности лицензиата заявителя (ОКВЭД)

Основной ____________________ ___________________________________________

                код                            наименование

Дополнительный _______________ __________________________________________

                     код                       наименование

Сведения о виде деятельности реорганизованного юридического лица (ОКВЭД)

Основной ____________________ ___________________________________________

                код                            наименование

Дополнительный _______________ __________________________________________

                     код                       наименование

в  связи  с намерениями  оказывать  образовательные  услуги по реализации

образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по

профессиям,     специальностям,     направлениям      подготовки     (для

профессионального образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Полное и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и место

нахождения филиала лицензиата: __________________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

  сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса)  места (мест) осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата в филиале: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места

_________________________________________________________________________

  (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

_________________________________________________________________________

    профессиональным программам, основным программам профессионального

                               обучения)

Адрес  (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность в филиале:

_________________________________________________________________________

Адрес   (адреса),   по   которому    (которым)    лицензиатом   прекращена

образовательная деятельность в филиале:

_________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала

_________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

 органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

в  связи  с  намерениями  оказывать  образовательные услуги по реализации

образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по

профессиям,     специальностям,     направлениям      подготовки     (для

профессионального образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ________________

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за   переоформление   лицензии  (приложения  к лицензии) на осуществление

образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

Реквизиты   документов,   подтверждающих   наличие  у лицензиата на праве

собственности  или  ином законном основании зданий, строений, сооружений,

помещений  и  территорий  в  каждом из мест осуществления образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения   о   соответствии   санитарным   правилам   зданий, строений,

сооружений,  помещений,  оборудования  и иного имущества, необходимых для

осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

Реквизиты   заключения   о   соответствии   объекта   защиты обязательным

требованиям  пожарной  безопасности  при   осуществлении  образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

Реквизиты  заключения  Управления государственной инспекцией безопасности

дорожного  движения  УМВД  России  по  Ямало-Ненецкому автономному округу

установленным   требованиям   (при   наличии   образовательных   программ

подготовки водителей автомототранспортных средств):

_________________________________________________________________________

Прошу направлять  уведомления о  процедуре лицензирования  в  электронной

форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ___ ____________ 20__ г.

----------------------- --------------------- ---------------------------

      (должность              (подпись          (фамилия, имя, отчество

     руководителя           лицензиата или            (при наличии)

 лицензиата или иного         иного лица,      лицензиата или иного лица,

 лица, имеющего право       имеющего право     имеющего право действовать

 действовать от имени       действовать от         от имени лицензиата)

      лицензиата)          имени лицензиата)

М.П. (при наличии)