Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности реорганизованного юридического лица

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 24 января 2018 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 января 2018 г. N 55

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224
(с изменениями от 22 января 2018 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Директору департамента образования

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя лицензиата или иного

                                    _____________________________________

                                       лица, имеющего право действовать

                                             от имени лицензиата)

                               Заявление

              о переоформлении лицензии на осуществление

     образовательной деятельности реорганизованного юридического лица

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

или приложение (приложения) N _______________ к лицензии на осуществление

образовательной деятельности от ____ ________ 20___ г. N __________,

серия _________, номер бланка приложения ____________ выданную (выданные)

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с реорганизацией лицензиата в форме -

                      (указываются основания для переоформления лицензии)

      (формы реорганизации: преобразование, присоединение, слияние)

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

_________________________________________________________________________

 лицензиатов (указываются реквизиты лицензии (лицензий) на осуществление

_________________________________________________________________________

     образовательной деятельности, выданной (ых) реорганизованному

_________________________________________________________________________

                (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

Полное и (в случае,  если имеется) сокращенное  наименование (в том числе

фирменное наименование) лицензиата ______________________________________

                            (указывается полное и (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________

 сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

Адрес   (адреса),   по   которому    (которым)   лицензиатом    прекращена

образовательная деятельность:

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего факт  внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

                   (указываются реквизиты свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

  регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществляющего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

_________________________________________________________________________

   в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих

    листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с

_________________________________________________________________________

        указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего

                      государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

               органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                          налоговый учет лицензиата)

Сведения о виде деятельности лицензиата заявителя (ОКВЭД)

Основной ____________________ ___________________________________________

                код                            наименование

Дополнительный _______________ __________________________________________

                     код                       наименование

Сведения о виде деятельности реорганизованного юридического лица (ОКВЭД)

Основной ____________________ ___________________________________________

                код                            наименование

Дополнительный _______________ __________________________________________

                     код                       наименование

в  связи  с намерениями  оказывать  образовательные  услуги по реализации

образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по

профессиям,     специальностям,     направлениям      подготовки     (для

профессионального образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Полное и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и место

нахождения филиала лицензиата: __________________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

  сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса)  места (мест) осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата в филиале: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места

_________________________________________________________________________

  (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

_________________________________________________________________________

    профессиональным программам, основным программам профессионального

                               обучения)

Адрес  (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность в филиале:

_________________________________________________________________________

Адрес   (адреса),   по   которому    (которым)    лицензиатом   прекращена

образовательная деятельность в филиале:

___________________________________________________