Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4 изменено с 24 января 2018 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 января 2018 г. N 55
Приложение N 4
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224
(с изменениями от 22 января 2018 г.)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя лицензиата или иного
_____________________________________
лица, имеющего право действовать
от имени лицензиата)
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности реорганизованного юридического лица
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
или приложение (приложения) N _______________ к лицензии на осуществление
образовательной деятельности от ____ ________ 20___ г. N __________,
серия _________, номер бланка приложения ____________ выданную (выданные)
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с реорганизацией лицензиата в форме -
(указываются основания для переоформления лицензии)
(формы реорганизации: преобразование, присоединение, слияние)
_________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)
_________________________________________________________________________
лицензиатов (указываются реквизиты лицензии (лицензий) на осуществление
_________________________________________________________________________
образовательной деятельности, выданной (ых) реорганизованному
_________________________________________________________________________
(реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата ______________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется)
_________________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _____________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность:
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность:
_________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной
_________________________________________________________________________
регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа,
осуществляющего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
_________________________________________________________________________
в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих
листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с
_________________________________________________________________________
указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____
_________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
_________________________________________________________________________
органе, реквизиты свидетельства о постановке на
налоговый учет лицензиата)
Сведения о виде деятельности лицензиата заявителя (ОКВЭД)
Основной ____________________ ___________________________________________
код наименование
Дополнительный _______________ __________________________________________
код наименование
Сведения о виде деятельности реорганизованного юридического лица (ОКВЭД)
Основной ____________________ ___________________________________________
код наименование
Дополнительный _______________ __________________________________________
код наименование
в связи с намерениями оказывать образовательные услуги по реализации
образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по
профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для
профессионального образования), подвидам дополнительного образования:
Общее образование | |
N п/п |
Уровень образования |
1 |
2 |
1. |
|
2. |
|
Профессиональное образование | ||||
N |
Код профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
Дополнительное образование | |
N п/п |
Подвид |
1 |
2 |
1. |
|
2. |
|
Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата: __________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
_________________________________________________________________________
сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата в филиале: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
_________________________________________________________________________
деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места
_________________________________________________________________________
(мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
_________________________________________________________________________
профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения)
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность в филиале:
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность в филиале:
___________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.