Приложение N 22. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 22 с 24 января 2018 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 января 2018 г. N 55

Приложение N 22
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Директору департамента образования

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя лицензиата или иного

                                    _____________________________________

                                       лица, имеющего право действовать

                                             от имени лицензиата)

                                Заявление

                  о предоставлении сведений о лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

Прошу   предоставить   сведения   о   лицензии  (временной  лицензии)  на

осуществление   образовательной   деятельности,  выданной   департаментом

образования Ямало-Ненецкого автономного округа

_________________________________________________________________________

  (указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

 в том числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае,

_________________________________________________________________________

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

от ___ ________ 20___ г. N _______ серия ______ номер бланка ___________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                  образовательной деятельности)

и приложении (приложениях) N ____ к ней.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Прошу   направить   сведения   из   реестра   лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет ____.

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата/юридического лица, или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/юридического лица)		(подпись руководителя лицензиата/юридического лица, или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/ юридического лица, или физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата/юридического лица, или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/ юридического лица, или физического лица)

М.П. (при наличии)