Приложение N 21. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 21 с 24 января 2018 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 января 2018 г. N 55

Приложение N 21
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Директору департамента образования

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя лицензиата или иного

                                    _____________________________________

                                       лица, имеющего право действовать

                                             от имени лицензиата)

                                Заявление

            о предоставлении копии лицензии (временной лицензии)

               на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить (нужное отметить):

/---\ заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)

|   | на осуществление образовательной деятельности от ___ ______ 20__ г.

|   | N ____ серия ___________, номер бланка ____________________________

\---/                                     (указываются реквизиты лицензии

                                    (временной лицензии) на осуществление

                                            образовательной деятельности)

      и приложения (приложений) N ___________ к ней, выданной (выданного,

      выданных)  департаментом  образования  Ямало-Ненецкого  автономного

      округа;

/---\ заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N ___

|   | к  лицензии  (временной лицензии)  на осуществление образовательной

|   | деятельности от ___ ________ 20___ г. N ________ серия ___________,

\---/ номер бланка ______________________________________________________

                    (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

                       на осуществление образовательной деятельности)

      выданного   (выданных)   департаментом  образования Ямало-Ненецкого

      автономного округа.

Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование) лицензиата

_________________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

 в том числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае,

_________________________________________________________________________

       если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Прошу  направить   заверенную   (заверенные)   копию   (копии)   лицензии

(временной  лицензии)  на  осуществление  образовательной  деятельности и

(или)  приложения  (приложений)  к  ней  в  форме электронного документа:

да/нет _________________.

Дата заполнения ____ _____________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П. (при наличии)