Приложение N 5. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 8 изменено с 24 января 2018 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 января 2018 г. N 55

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224
(с изменениями от 12 апреля 2017 г., 22 января 2018 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                Директору департамента образования

                                Ямало-Ненецкого автономного округа

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     индивидуального предпринимателя или

                                _________________________________________

                                 иного лица, имеющего право действовать

                                от имени индивидуального предпринимателя)

                                Заявление

         индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

или приложение (приложения) N _______________ к лицензии на осуществление

образовательной деятельности от _____ ____________ 20___ г. N __________,

серия _____________, номер бланка приложения ___________________________,

выданную (выданные) _____________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

в связи с* ______________________________________________________________

                 (указываются основания для переоформления лицензии)

Фамилия,   имя   и   (в   случае,  если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

                   (указывается адрес места жительства индивидуального

                                        предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) за

_________________________________________________________________________

 исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

      деятельности по основным программам профессионального обучения)

Адрес  (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес   (адреса),   по   которому   (которым)    лицензиатом   прекращена

образовательная деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего    факт    внесения   сведений   об

индивидуальном   предпринимателе   в    Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

                                  (указываются реквизиты свидетельства о

_________________________________________________________________________

 государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя, с указанием адреса места нахождения органа,

_________________________________________________________________________

              осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о постановке индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе ________________________________________________________

                    (указываются код причины и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

     индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты

_________________________________________________________________________

             свидетельства о постановке на налоговый учет)

Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):

Основной ______________________ _________________________________________

                 код                          наименование

Дополнительный ________________ _________________________________________

                    код                       наименование

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредите  лей соискателя лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

                                               (указываются сведения,

_________________________________________________________________________

подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2

_________________________________________________________________________

   Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной

_________________________________________________________________________

      детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

на  оказание   образовательных   услуг   по   реализации  образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным

в  приложении  (приложениях)  к лицензии на осуществление образовательной

деятельности: _____ _________________ 20___ г.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины    за    переоформление   лицензии  (приложения  к  лицензии)  на

осуществление образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата   на праве

собственности или ином законном основании зданий, строений,   сооружений,

помещений и территорий в каждом из мест осуществления     образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты        выданного        в        установленном