Приложение N 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 24 января 2018 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 января 2018 г. N 55

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224
(с изменениями от 12 апреля 2017 г., 22 января 2018 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Директору департамента образования

                                      Ямало-Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                             наличии) индивидуального

                                      ___________________________________

                                        предпринимателя или иного лица,

                                      имеющего право действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

                                Заявление

             индивидуального предпринимателя о предоставлении

          лицензии на осуществление образовательной деятельности

Соискатель лицензии: ____________________________________________________

                         (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

                                 индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия __________ N ____________, выдан

"___" ____________ _____ года ___________________________________________

                                              (кем выдан)

просит   предоставить    лицензию    на   осуществление   образовательной

деятельности.

Место жительства ________________________________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления  образовательной деятельности

соискателя лицензии _____________________________________________________

                   (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

_________________________________________________________________________

   образовательной деятельности, по которому (которым) индивидуальный

_________________________________________________________________________

  предприниматель намерен осуществлять образовательную деятельность, за

_________________________________________________________________________

 исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

    деятельности по основным программам профессионального обучения)

Основной    государственный    регистрационный   номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего    факт    внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

                                 (указываются реквизиты свидетельства о

_________________________________________________________________________

 государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя, с указанием адреса места нахождения органа,

_________________________________________________________________________

                осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке  индивидуального  предпринимателя на учет в

налоговом органе ________________________________________________________

       (указывается код причина и дата постановки на учет индивидуального

_________________________________________________________________________

     предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства

_________________________________________________________________________

    о постановке индивидуального предпринимателя на налоговый учет)

Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):

Основной ______________________ _________________________________________

                 код                          наименование

Дополнительный ________________ _________________________________________

                    код                       наименование

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя   лицензии

на праве собственности или ином законном основании зданий,      строений,

сооружений, помещений и территорий в каждом из мест