Приложение N 23. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 23 с 24 января 2018 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 января 2018 г. N 55

Приложение N 23
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Директору департамента образования

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя лицензиата или иного

                                    _____________________________________

                                       лица, имеющего право действовать

                                             от имени лицензиата)

                                Заявление

                      о прекращении осуществления

                      образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

 в том числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае,

_________________________________________________________________________

      если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной   государственный  регистрационный номер юридического лица (ОГРН

(ИП)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование и место

нахождения филиала лицензиата: __________________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

  сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

прошу  прекратить действие лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности от ___ ______ 20___ г. N ______, серия ____,

номер бланка _________ выданной департаментом образования Ямало-Ненецкого

автономного  округа  в связи с прекращением осуществления образовательной

деятельности.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П. (при наличии)