Приложение N 3. Решение об аннулировании объекту адресации адреса

Приложение N 3
к положению
о порядке присвоения адресов
объектам адресации, изменения,
аннулирования адресов, размещения
информации в государственном
адресном реестре, а также порядок
размещения и предоставления
сведений из адресного реестра

                                       Кому _____________________________

                                               (Ф.И.О., адрес заявителя

                                       __________________________________

                                             (представителя) заявителя)

                              Решение

             об аннулировании объекту адресации адреса

__________________                             N ________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

в соответствии  с  постановлением  Правительства РФ от 19.11.2014 N 1221,

на основании ____________________________________________________________

             (реквизиты и наименования документов, на основании которых

_________________________________________________________________________

                принято решение о присвоении адреса)

от ___________________ N _________ ,  принято   решение об  аннулировании

адреса: _________________________________________________________________

объекта адресации: ______________________________________________________

     Уникальный   номер   аннулируемого   адреса   объекта   адресации  в

государственном адресном реестре: _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (в случае присвоения нового адреса объекту адресации)

Причина аннулирования: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер объекта адресации: ____________________________________

Дата снятия с кадастрового учета ________________________________________

Реквизиты решения о присвоении объекту адресации адреса: ________________

_________________________________________________________________________

Начальник управления

архитектуры и градостроительства

Администрации города Губкинского            _________ ___________________

                                   (М.П.)   (подпись)    (расшифровка)

Дата внесения в государственный адресный реестр "___" ___________________

Специалист ____________________________________________________ _________

                          (Фамилия И.О.)                        (подпись)