Приложение N 4. Решение об аннулировании объекту адресации адреса

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение и аннулирование адреса
объекту адресации"

                                       Кому

                                       __________________________________

                                            (Ф.И.О., адрес заявителя

                                       __________________________________

                                           (представителя) заявителя)

                                       __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления о

                                       __________________________________

                                                присвоении объекту

                                       __________________________________

                                       адресации адреса или аннулировании

                                       __________________________________

                                                   его адреса)

                              РЕШЕНИЕ

              об аннулировании объекту адресации адреса

_______________________                          N ______________________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа местного самоуправления)

в соответствии с постановлением Правительства РФ от 19.11.2014 N 1221,

на основании ____________________________________________________________

                  (реквизиты и наименования документов, на основании

_________________________________________________________________________

                которых принято решение о присвоении адреса)

от ________________ N __________ , принято решение о присвоении адреса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

объекта адресации: ______________________________________________________

     Уникальный    номер    аннулируемого   адреса  объекта  адресации  в

государственном адресном реестре: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причина аннулирования: _____________________________________________

     Кадастровый номер объекта адресации: _______________________________

     Дата снятия с кадастрового учета ___________________________________

     Реквизиты решения о присвоении объекту адресации адреса: ___________

Начальник управления архитектуры

и градостроительства Администрации

города Губкинского                  ____________   ______________________

                                      (подпись)          (расшифровка)

                       (М.П.)

Дата внесения в государственный адресный реестр "___" ___________________

Специалист _______________________________________           ____________

                     (Фамилия И.О.)                            (подпись)