Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выдача разрешения по совместной
просьбе родителей на изменение
имени ребенка, не достигшего возраста
четырнадцати лет, а также, на изменение
присвоенной ему фамилии на фамилию
другого родителя"

                ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. _______________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу: ___________

                                   ________________________________

                                   фактически проживает по адресу: ______

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия _______ N ______________________

                                   выдан (кем и когда) __________________

                                   ______________________________________

                                   номер телефона _______________________

                             Заявление

     Я, __________________________________________, _____________________

                        (Ф.И.О.)                        (дата рождения)

согласна (ен) на изменение:

своего имени на _________________________________________________________

своей фамилии на ________________________________________________________

"___" ________ 20 ___ года               _________/_____________________/

                                         (подпись) (расшифровки подписи)

Заявление несовершеннолетнего ___________________________________________

принял специалист отдела опеки и попечительства _________________________

"___" ________ 20 ___ года