Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе и предоставление субсидий на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства, связанных с оснащением (оборудованием) помещений для доступа к ним лиц с ограниченными возможностями (маломобильных групп населения), а также созданием (оборудованием) рабочих мест для отдельных социальных групп населения муниципального образования город Ноябрьск

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
г. Ноябрьска муниципальной услуги по
предоставлению субсидий на возмещение
части затрат субъектам малого и среднего
предпринимательства, связанных с
оснащением (оборудованием) помещений
для доступа к ним лиц с ограниченными
возможностями (маломобильных групп
населения); а также созданием
(оборудованием) рабочих мест для
отдельных социальных групп
населения муниципального
образования г. Ноябрьск

                                               Главе Администрации города

                                               Ж.А. Белоцкой

                      На бланке юридического лица

                   (индивидуального предпринимателя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          на участие в конкурсе и предоставление субсидий на

          возмещение части затрат субъектам малого и среднего

      предпринимательства, связанных с оснащением (оборудованием)

     помещений для доступа к ним лиц с ограниченными возможностями

   (маломобильных групп населения), а также созданием (оборудованием)

         рабочих мест для отдельных социальных групп населения

                муниципального образования город Ноябрьск

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

            (полное наименование юридического лица с указанием

           организационно-правовой формы/Ф.И.О. индивидуального

                предпринимателя, паспортные данные, e-mail)

направляет на рассмотрение конкурсной комиссии проект

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

                       (наименование проекта)

претендующий на получение грантов за счет бюджетных средств в сумме

/-----------------\ рублей (размер  запрашиваемой  суммы гранта не  более

\-----------------/  300 тыс. руб.)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя):

/-------------------\

\-------------------/

     2.  Наименование  органа,  выдавшего свидетельство о государственной

регистрации:

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

     3.    Место    нахождения    юридического    лица   (индивидуального

предпринимателя):

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

     4. Банковские реквизиты:

Расчетный счет          /-----------------------------------------------\

Наименование банка      |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

Корреспондентский счет  |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                        \-----------------------------------------------/

БИК /-----------------\

    \-----------------/

ИНН /-------------------\

    \-------------------/

КПП /---------------\

    \---------------/

     5. ИНН /---------------------\

            \---------------------/

     6. ОГРН/ОГРНИП

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

     7. Основные виды деятельности:

Коды ОКВЭД /---------------\ /---------------\

           |-+-+-+-+-+-+-+-| |-+-+-+-+-+-+-+-|

           \---------------/ \---------------/

     8. Число постоянных работников на момент заполнения /-------\

заявления:                                               \-------/

                                                    (без учета заявителя)

     9. Руководитель  проекта (контактное лицо, телефон) /---------------\

 /-------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-|

 \-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

 телефон \---------------------------------------------------------------/

                             Перечень

          документов, предоставляемых к настоящему заявлению:

N п/п	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

     С  условиями  положения  о  порядке  предоставления  целевых грантов

субъектам    малого    и    среднего    предпринимательства  на  создание

(оборудование)  рабочих  мест  для  отдельных  социальных групп населения

муниципального образования город Ноябрьск ознакомлен.

     Настоящим    удостоверяю    соответствие  категориям,  установленным

статьей  4  Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого

и  среднего  предпринимательства  в  Российской Федерации", регистрацию и

осуществление   деятельности  на  территории  муниципального  образования

город  Ноябрьск,  а  также  отсутствие  задолженности  по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций.

     Заявляю  о том, что на день подачи заявления о предоставлении гранта

в    отношении   меня,  как  субъекта  хозяйственных  правоотношений,  не

проводится  процедура  ликвидации  юридического лица, отсутствует решение

Арбитражного    суда   о  признании  юридического  лица  (индивидуального

предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии конкурсного производства, не

приостановлена  деятельность юридического лица в порядке, предусмотренном

Кодексом  Российской  Федерации  об  административных  правонарушениях, а

также отсутствует задолженность по заработной плате сотрудникам.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)             _______ ____________________

                                             подпись         Ф.И.О.

"___" __________ 20__ г.

     М.П.

     Настоящим  заявлением  гарантирую достоверность предоставленной мной

информации    в   заявке  на  участие  в  конкурсе  и  подтверждаю  право

Организатора  конкурса,  не противоречащее требованию формирования равных

для    всех    участников    конкурса  условий,  запрашивать  у  меня,  в

уполномоченных  органах  власти и у упомянутых в моей заявке на участие в

конкурсе    юридических    и    физических   лиц  информацию,  уточняющую

предоставленные мной в ней сведения, в том числе сведения о соискателях.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)             _______ ____________________

                                             подпись         Ф.И.О.

"___" __________ 20__ г.

     М.П.