Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе и предоставление субсидии на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства в муниципальном образовании город Ноябрьск, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги о
предоставлении субсидии на возмещение
части затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства в муниципальном
образовании город Ноябрьск, связанных с
уплатой процентов по кредитам,
привлеченным в российских кредитных
организациях

                                               Главе Администрации города

                                               Ж.А. Белоцкой

                     На бланке юридического лица

                  (индивидуального предпринимателя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            на участие в конкурсе и предоставление субсидии на

           возмещение части затрат субъектов малого и среднего

     предпринимательства в муниципальном образовании город Ноябрьск,

  связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских

                        кредитных организациях

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

        (полное наименование юридического лица с указанием

       организационно-правовой формы/Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя, паспортные данные)

     Прошу  предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с

уплатой  процентов  по  кредитному  договору,  привлеченному в российской

кредитной организации:

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

                (наименование кредитной организации)

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

                   (N и дата кредитного договора)

предмет договора, используемый в целях: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма полученного кредита на общую сумму _________ (_____________) рублей

                Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		1 год	2 год	3 год
Объем выпуска продукции, работ, услуг	руб.
Среднемесячная заработная плата работников	руб.
Среднесписочная численность работающих	человек
Объем налоговых поступлений в бюджеты всех уровней, в том числе в консолидированный бюджет Ямало-Ненецкого автономного округа	руб.
Численность работающих на дату подачи заявки	человек
Режим налогообложения

    Перечень документов, предоставляемых к настоящему заявлению:

N п/п	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

     С    условиями   Положения  о  порядке  предоставления  субсидии  на

возмещение  части  затрат субъектов малого и среднего предпринимательства

в    муниципальном   образовании  город  Ноябрьск,  связанных  с  уплатой

процентов  по  кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях

ознакомлен.

     Настоящим    удостоверяю    соответствие  категориям,  установленным

статьей  4  Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии

малого    и    среднего   предпринимательства  в  Российской  Федерации",

регистрацию  и  осуществление  деятельности  на территории муниципального

образования  город  Ноябрьск,  а также отсутствие задолженности по уплате

налогов, сборов, страховых взносов, пеней, налоговых санкций.

     Заявляю  о  том,  что  на день подачи заявления в отношении меня как

субъекта  хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры ликвидации

юридического  лица,  отсутствует  решение  Арбитражного  суда о признании

юридического   лица  (индивидуального  предпринимателя)  банкротом  и  об

открытии    конкурсного   производства,  не  приостановлена  деятельность

юридического    лица   в  порядке,  предусмотренном  Кодексом  Российской

Федерации   об  административных  правонарушениях,  а  также  отсутствует

задолженность по выплате заработной платы сотрудникам.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)                   ______/______________/

                                               "___" __________ 20 ___ г.

                                                М.П.